A Dengue

DENGUE


Denomina-se dengue a enfermidade causada por um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, que inclui quatro tipos imunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A infecção por um deles dá proteção permanente para o mesmo sorotipo e imunidade parcial e temporária contra os outros três. A dengue tem, como hospedeiro vertebrado, o homem e outros primatas, mas somente o primeiro apresenta manifestação clínica da infecção e período de viremia de aproximadamente sete dias. Nos demais primatas, a viremia é baixa e de curta duração. Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase swahili "ki dengu pepo", que descreve os ataques causados por maus espíritos e, inicialmente, usado para descrever enfermidade que acometeu ingleses durante epidemia, que afetou as Índias Ocidentais Espanholas em 1927-1928. Foi trazida para o continente americano a partir do Velho Mundo, com a colonização no final do século XVIII. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as epidemias foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a febre amarela. Atualmente, a dengue é a arbovirose mais comum que atinge o homem, sendo responsável por cerca de 100 milhões de casos/ano em população de risco de 2,5 a 3 bilhões de seres humanos. A febre hemorrágica da dengue (FHD) e síndrome de choque da dengue (SCD) atingem pelo menos 500 mil pessoas/ano, apresentando taxa de mortalidade de até 10% para pacientes hospitalizados e 30% para pacientes não tratados. A dengue é endêmica no sudeste asiático e tem originado epidemias em várias partes da região tropical, em intervalos de 10 a 40 anos. Uma pandemia teve início na década dos anos 50 no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do Pacífico, África Oriental, ilhas do Caribe e América Latina. Epidemias da forma hemorrágica da doença têm ocorrido na Ásia, a partir da década de 1950, e no sul do Pacífico, na dos 80. Entretanto, alguns autores consideram que a doença não seja tão recente, podendo ter ocorrido nos EUA, África do Sul e Ásia, no fim do século XIX e início do XX. Durante a epidemia que ocorreu em Cuba, em 1981, foi relatado o primeiro de caso de dengue hemorrágica, fora do sudeste da Ásia e Pacífico. Este foi considerado o evento mais importante em relação à doença nas Américas. Naquela ocasião, foram notificados 344.203 casos clínicos de dengue, sendo 34 mil casos de FHD, 10.312 das formas mais severas, 158 óbitos (101 em crianças). O custo estimado da epidemia foi de US$ 103 milhões. Entre os anos 1995 e início de 2001, foram notificados à Organização Panamericana da Saúde - OPAS, por 44 países das Américas, 2.471.505 casos de dengue, dentre eles, 48.154 da forma hemorrágica e 563 óbitos. O Brasil, o México, a Colômbia, a Venezuela, a Nicarágua e Honduras apresentaram número elevado de notificações, com pequena variação ao longo do período, seguidos por Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Panamá, Porto Rico, Guiana Francesa, Suriname, Jamaica e Trinidad & Tobago. Nota-se a quase ausência de casos nos EUA, que notificaram somente sete, em 1995. A Argentina compareceu a partir de 1998 e o Paraguai, a partir de 1999. Os casos de dengue hemorrágica e óbitos acompanham a distribuição descrita acima, e parece não terem relação com os sorotipos circulantes. No Brasil, os sorotipos registrados foram o 1 e o 2. Somente no ano de 2000 registrou-se o sorotipo 3. A Guatemala notificou a circulação dos quatro sorotipos, com baixo número de casos graves e óbitos. A dengue é transmitida através da picada de uma fêmea contaminada do Aedes aegypti, pois o macho se alimenta apenas de seiva de plantas. Um único mosquito desses em toda a sua vida (45 dias em média) pode contaminar até 300 pessoas.

A transmissão da dengue é feita através da picada de mosquitos infectados do gênero Aedes, sendo as principais espécies o Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes scutellaris, Aedes africanus (Theobald) e o Aedes luteocephalus (Newstead).


O Aedes albopictus é vetor de dengue no sudeste da Ásia. Em 1930, demonstrou-se a ocorrência de transmissão experimental da doença, entre humanos voluntários, tendo esse mosquito como vetor (SIMMONS e col. 1931, citado por KNUDSEN 1986, p. 421. Foi isolado vírus DEN-2 dessa espécie em Cingapura, em período de epidemia de dengue (RUDNIK E CHAN 1965 citado por KNUDSEN 1986, p. 421). Durante o período que compreendeu os anos de 1966 e 1968, isolou-se o vírus DEN-2 do Ae. albopictus, em Cingapura. Naquela oportunidade, circularam os vírus DEN-1 e DEN-2, considerados os responsáveis pela epidemia de dengue. Ambos os vírus foram isolados do Ae. albopictus e, apenas o DEN-2, do Ae. aegypti. O padrão da curva epidêmica seguiu a flutuação sazonal de ambos os prováveis vetores (SIMMONS e col., 1931, citado por KNUDSEN 1986, p. 421). Vários estudos sobre a susceptibilidade de mosquitos ao vírus DEN foram realizados com o emprego de diversas populações de Ae. albopictus, tanto das Américas, quanto de outras regiões do globo. Das populações estabelecidas no Novo Mundo, citam-se as de Houston, Memphis, New Orleans, Indianapolis, todas dos EUA, e a de Cariacica, Estado do Espírito Santo, Brasil. A população a OAHU, do Havaí, tem sido muito usada como padrão, em estudos comparativos, bem como as populações de Ae. aegypti. Trinta e quatro populações de mosquitos, pertencentes a sete gêneros, e 22 espécies foram testadas, em laboratório, em relação à susceptibilidade ao vírus DEN. Entre elas, figuravam três populações de Ae. albopictus, a OAHU, a POON (da Índia) e a TAIW (de Taiwan). Essas três populações e várias outras espécies de Aedes mostraram-se mais sensíveis do que as de Ae. aegypti à infecção oral, pelos quatro sorotipos de vírus dengue e ao da encefalite japonesa. Como conclusão, os autores consideraram a possibilidade de que a forma da doença com sintomas graves pudesse estar associada a cepas mais virulentas e capazes de altas viremias e que o aumento de sua incidência na Ásia estivesse relacionado ao deslocamento do Ae. albopictus pelo Ae. aegypti no ambiente urbano.
MITCHELL e col. (1987) demonstraram, em condições experimentais, que a população de Ae. albopictus de Houston tem competência para transmitir os vírus DEN 1 a 4. A população testada mostrou-se sensível à infecção oral e capaz de transmitir, por picada, os quatro sorotipos, embora com diferenças na sensibilidade a cada um, e, em todos os casos, foi menos eficiente que o Ae. aegypti de Porto Rico, que foi usada como espécie controle. A taxa de infecção do Ae. albopictus para DEN 1 a 4 variou de 64% a 100%. A infectividade das cepas do vírus, também, variou, sendo os de maior infectividade o DEN-1 e DEN-2, intermediário o DEN-3 e menos infeccioso o DEN-4. Isto pode ter refletido nas taxas de transmissão. Demonstraram susceptibilidade bastante variada para as populações de Ae. albopictus, com taxas de infecção intestinal e disseminação de 71% e 38% para a população de Houston, 100% e 52% para a de Memphis e 100% e 59% para a de New Orleans. As taxas para a população de Ae. aegypti de Houston foram 70% e 30%, fenômeno atribuído a barreiras localizadas no intestino médio e glândulas salivares do mosquito. Outra população testada foi a de Ae. albopictus coletada em Cariacica, ES, Brasil. Os mosquitos foram prontamente infectados para os quatro sorotipos de vírus de dengue, com taxa de infecção variando de 19% a 52%. A competência vetora das populações de Memphis e New Orleans foi significativamente mais alta do que as da população de Houston e de Ae. aegypti, com taxas de transmissão modificada de 52% e 59% para as primeiras e 38% e 30%, para a última. Em relação à taxa de transmissão populacional, que é mais relevante para avaliar o potencial transmissão ao hospedeiro humano, observou-se que nenhuma das populações de Ae. albopictus testadas foi capaz de transmitir o vírus DEN-1, de modo significativamente mais eficiente do que o Ae. aegypti.
No estudo de MILLER e BALLINGER (1988), as populações empregadas foram prontamente infectadas e competentes para transmitirem as cepas virais. A taxa de transmissão foi de 8% para DEN-4 a 35% para DEN-1, quando se considera o número de mosquitos capazes para transmitir em relação aos testados. Quando o cálculo incidiu sobre o número de espécimes capazes de transmitir, em comparação aos infectados, a taxa variou de 25% para DEN-4 a 75% para DEN-3, que foram bem inferiores às da população de Houston. Esta, segundo MITCHELL e col. (1987), apresentou taxa de transmissão de 42% para DEN-4 a 88% para DEN-1, em condições experimentais, e transmitiu dengue após período de sete a 14 dias. A transmissão vertical de DEN-1 foi estudada, em laboratório, durante três gerações de mosquitos. Embora pequeno número de espécimes houvesse se infectado (taxa de infecção filial - TIF - baixa), a taxa de transmissão aumentou significativamente de F1 para F2, passando de 0,4% na geração parental para 4,2% e 2,5% em F1 e 3,4%, em F2. O mencionado autor teorizou que não haveria necessidade de muitos mosquitos infectados a cada geração para que o Ae. albopictus pudesse interferir na história natural da dengue. Não obstante, considerou que a TIF calculada para uma população não estima adequadamente a eficiência da transmissão vertical na natureza.
BOSIO e col. (1992), baseados em trabalhos anteriores que demonstraram variação na eficiência do Ae. albopictus para transmitir, horizontalmente, o vírus DEN-1, avaliaram a transmissão vertical para verificar se ocorria a mesma variação e se essa era importante. Foram estudadas 5 populações, sendo três dos EUA (Indianapolis, Houston, e New Orleans), duas da Ásia (Cingapura e Japão) e, como controle, as populações OAHU de Ae. albopictus e Ae. aegypti. A variação nas taxas de transmissão vertical foi de 11% a 41%. As taxas de infecção filial variaram de 0,5% a 2,9%. Quando observadas nas populações e nas famílias de uma população, a TIF variou de 1,4% a 17,4%. O resultado da variação entre populações não foi estatisticamente significante, dado que as maiores variações foram observadas entre famílias de uma população e em indivíduos. Essa variação foi atribuída a possível herança genética no componente vertical da transmissão.
SERUFO e col. (1993) descreveram o primeiro encontro de exemplares de Ae. albopictus, coletados na natureza e infectados por DEN-1, nas Américas. Durante epidemia de dengue no oeste do Estado de Minas Gerais, observou-se a ocorrência de 3 casos da doença no município de Campos Altos, área não infestada por Ae. aegypti. Larvas e adultos de Ae. albopictus foram coletados em 14 locais do município e testados para infecção por vírus DEN. Em decorrência, observaram-se dois lotes de larvas de Ae. albopictus positivos para DEN-1. Os testes foram realizados em culturas de células C6/36 e a identificação foi feita por imunofluorescência, empregando anticorpos monoclonais e por isolamento de vírus e PCR. No México, durante surto de dengue em Reynosa, Tamaulipas, foram coletados vários mosquitos machos de Ae. albopictus naturalmente infectados por DEN-2 e DEN-3. O encontro foi diagnosticado por anticorpos monoclonais e por RT-PCR

Ciclo de Transmissão da Dengue



A transmissão do vírus DEN compreende dois ciclos: o intrínseco, que ocorre no organismo humano durante a viremia, que vai de um dia antes do aparecimento da febre até o sexto dia da doença, e o extrínseco (no mosquito) em que o vírus se multiplica, por período de oito a doze dias e, a seguir, migra para as glândulas salivares. A partir de então, o vetor torna-se competente para transmitir a doença, até o final da vida, que é de seis a oito semanas para o Ae. aegypti. As espécies dos subgêneros Finlaya (Aedes niveus (Ludlow)) e do subgênero Diceromyia (Aedes taylori (Edwards) e Aedes furcifer (Edwards)) parecem ser importantes na manutenção do vírus da dengue nas florestas da Ásia e da África. Além das citadas, outras espécies de mosquitos do gênero Aedes foram observadas serem competentes para transmitir o vírus dengue.

Ciclos silvestre, rural/suburbano e urbano

Outra abordagem, também designada por ciclos, diz respeito aos locais em que ocorre a transmissão, sendo básicos os ciclos silvestre, o rural/suburbano e o urbano.

Ciclo silvestre

O ciclo silvestre envolve primatas não humanos e mosquitos de hábitos silvestres, que habitam o dossel das florestas. Os principais mosquitos envolvidos são, na Ásia, os dos subgêneros Finlaya e Stegomyia, sendo comprovada a participação do Aedes niveus, do qual foi isolado DEN-4 na Malásia e DEN de sorotipo desconhecido no Vietnã. Na África, envolve os subgêneros Stegomyia e Diceromyia, dos quais isolou-se DEN-2 de mosquitos coletados na selva. As espécies envolvidas foram o Aedes africanus, o Aedes luteocephalus, o Aedes opok (Corbet & Van Someren), do subgênero Stegomyia, o Aedes taylory e Aedes furcifer, do subgênero Diceromyia. Das amostras de mosquitos das quais isolou-se o DEN-2, duas eram compostos por machos, sugerindo que a transmissão transovariana pode ter papel importante na manutenção do ciclo silvestre. Nas Américas, o ciclo silvestre carece de maiores estudos. Eventualmente, humanos participam do ciclo silvestre, como se observou na Bolívia, em área remota, onde o Ae. aegypti não estava presente, mas a população nativa apresentou anticorpos neutralizantes para DEN-2. Não havia relatos de que a população estudada houvesse viajado para fora da região. O mesmo ocorreu na Nigéria, no início da década dos anos 70, em humanos que habitavam áreas onde o Ae. aegypti não era dominante. No Brasil, o Aedes albopictus foi encontrado, habitando região de florestas em São Paulo e Mato Grosso do Sul, podendo servir de ponte para iniciar o ciclo silvestre da dengue.

Ciclo rural/suburbano

O ciclo rural/suburbano envolve humanos e os mosquitos Aedes albopictus, Aedes polynesiensis Marks, Aedes aegypti e Aedes mediovitatus. O Ae. albopictus é tipicamente vetor rural, embora algumas vezes desempenhe papel secundário nos ciclos urbanos. O ciclo rural, na Ásia, ocorre em pequenos surtos esporádicos e dispersos que, geralmente, não são relatados às autoridades sanitárias. A importância desses episódios pode, portanto, estar subestimada, quando comparada à das grandes epidemias urbanas; HAWLEY 1988). Na América, não há notificações de surtos tipicamente rurais, embora o Ae. albopictus seja encontrado em zona rural. Os surtos ocorrem, em geral, na periferia de centros urbanos. Estudo sugere que nas ilhas do Caribe, onde não há primatas, o ciclo seria mantido pelo Ae. mediovittatus, mosquito silvestre que teria migrado para o ambiente rural e suburbano. Este apresenta hábitos similares ao Ae. aegypti e alto grau de antropofilia e avidez, e na manutenção do vírus teria, provavelmente, papel análogo ao do Ae. albopictus na Ásia. Nesse ciclo, a transmissão transovariana parece ter alguma importância.

Ciclo urbano

O ciclo urbano é mantido, entre humanos, principalmente pelo Ae. aegypti, com participação do Ae. albopictus e do Ae. polynesiensis. Nesse ciclo, a transmissão transovariana tem importância e participação mínima, ou mesmo, nula.
Nas Américas, a transmissão ocorre nos centros urbanos, principalmente, mediado pelo Ae. aegypti. Este é considerado o único vetor da doença no território americano, mesmo em regiões onde há dupla infestação, ou seja, onde coexistem o Ae. albopictus e o Ae. aegypti, como é o caso de vários municípios do Estado de São Paulo

Casos de Dengue no Brasil


No Brasil, existem registros de epidemias de dengue no Estado de São Paulo, que ocorreram nos anos de 1851/1853 e 1916 e no Rio de Janeiro, em 1923. Entre essa data e os anos 80, a doença foi praticamente eliminada do país, em virtude do combate ao vetor Aedes aegypti, durante campanha de erradicação da febre amarela. Observou-se a reinfestação desse vetor em 1967, provavelmente originada a partir dos países vizinhos, que não obtiveram êxito em sua erradicação. Na década dos anos 80, foram registrados novos casos de dengue: em 1981 - 1982 em Boa Vista (RR); em 1986 - 1987 no Rio de Janeiro (RJ); em 1986, em Alagoas e Ceará; em 1987, em Pernambuco, Bahia, Minas Gerais e São Paulo; em 1990, no Mato Grosso do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro; em 1991, em Tocantins e, em 1992, no Estado de Mato Grosso. No período de 1986 a outubro de 1999, foram registrados, no Brasil, 1.104.996 casos de dengue em dezenove dos vinte e sete Estados. Observou-se flutuação no número de casos notificados entre 1986 e 1993, seguido de aumento acentuado no número de notificações no período de 1994 a 1998, com queda em 1999. A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1990, com 103.336; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434; em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999, com 104.658 casos. Observou-se a falta de uniformidade quanto ao modo de notificação da distribuição do número de casos, por Estado. Alguns não têm dados disponíveis, enquanto outros, como Mato Grosso, apresenta registros fragmentados, não incluindo todas as regiões. Quanto ao Estado de São Paulo, verificou-se que foram notificados os casos confirmados por exames de laboratório e, dentre os municípios, não constava o da capital. No Estado de São Paulo, a dengue foi incluída no rol das doenças de notificação compulsória, em 1986. Em 1987, foram detectados dois focos da doença na região de Araçatuba, os quais foram controlados. Na região de Ribeirão Preto, a epidemia alcançou o pico em 1991, estendendo-se pelas regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e Bauru, confirmando as previsões de risco crescente de ocorrência da arbovirose. Em resumo, agrupando por regiões, a Sudeste foi a que registrou o maior número de casos, sendo também a de maior população e disponibilidades de recursos para diagnóstico e notificação. Seguem-se em relação à incidência de dengue as regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte. Em 2002, novamente o Rio de Janeiro foi castigado por uma epidemia de dengue, agora com a entrada do vírus tipo 3. Quase 290 mil pessoas contraíram a doença no Estado e 91 morreram em todo o Estado, sendo 65 mortes e 138 mil casos somente na capital. Foi o ano com mais casos de dengue na história do país, concentrados no Rio de Janeiro. Em 2008, a doença volta a assustar os cariocas. Na atual epidemia(que amenizou a partir do mês de maio), já foram registrados quase 250 mil casos da doença e 174 mortes em todo o Estado (e outras 150 em investigação), sendo 100 mortes e 125 mil casos somente na cidade do Rio de Janeiro. A epidemia de 2008 superou, em número de vítimas fatais, a epidemia de 2002, onde 91 pessoas morreram. Segundo dados do Ministério da Saúde, entre janeiro e setembro de 2006 foram registrados 279.241 casos de dengue o equivalente a 1 caso (não fatal) para cada 30 km ² do território desse país. Um crescimento de 26,3% em relação ao mesmo período em 2005. A maior incidência foi na Região Sudeste do Brasil. Apesar dos números, para o Governo federal não ocorre uma nova epidemia da doença no Brasil. No entanto, medidas para combater o mosquito foram tomadas – como mapeamento de focos do Aedes aegypti e orientação à população das áreas com maior risco de infestação. A cidade de Ilha Solteira lidera o ranking da epidemia de dengue no estado de São Paulo. Segundo dados não oficiais, Ilha Solteira com pouco mais de 26 mil habitantes conta com mais de 13 mil casos da doença com 3 mortes até o mês de março de 2007. A prefeitura da cidade não manifestou preocupação alguma e divulga na imprensa que no máximo 200 pessoas tiveram dengue e que não houve qualquer caso de morte. Tal situação causa preocupação, pois a cidade conta com mais de três mil universitários de diversas partes do país e devido a movimentação destes, espalhar a doença mais ainda. Recentemente, houve uma epidemia de Dengue no estado do Pará, sendo que das 7000 ocorrências no estado, 400 se deram na capital Belém. No estado, 3 pessoas se encontram sob suspeita de dengue hemorrágica, sendo que uma é do município de Tucuruí e duas são da capital Belém. Como se pôde observar, a doença foi reconhecida há aproximadamente 200 anos e tem apresentado caráter epidêmico e endêmico variado, tendendo a agravar nos últimos anos. As mudanças na dinâmica de transmissão da dengue podem ser explicadas pela baixa prevalência do vírus até recentemente, quando houve maior disponibilidade de hospedeiros humanos. O aumento da concentração humana em ambiente urbano propiciou crescimento substancial da população viral. As linhagens, que surgiram antes das aglomerações e movimentações humanas terem início, tinham poucas chances de causar grandes epidemias e terminavam por falta de hospedeiros susceptíveis. Entretanto, as alterações ambientais de natureza antrópica têm propiciado o deslocamento e/ou dano à fauna e flora, bem como o acúmulo de detritos e de recipientes descartáveis. Paralelamente, as mudanças nas paisagens têm promovido alterações microclimáticas que parecem ter favorecido algumas espécies vetoras, em detrimento de outras, oferecendo abrigos e criadouros, bem como a disponibilidade de hospedeiros.

Epidemiologia

Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há cerca de 2.000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:
Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação pode ter ocorrido há 2000 anos.
Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos e mudando para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.
Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.

O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo desconforto que causa, como pela perda de vidas, principalmente entre crianças. Na Ásia, é a segunda causa de internamentos hospitalares de crianças. Há, também, prejuízos econômicos expressos em gastos com tratamento, hospitalização, controle dos vetores, absentismo no trabalho e perdas com turismo. O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores, ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:
as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são endêmicos, são poucas ou inexistentes;
o crescimento da população humana com grandes mudanças demográficas;
a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população vetora;
o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e conseqüente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.
Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações de vírus com seqüências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente 10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a variabilidade genética está aumentando. No entanto, o fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes

Imunologia

Quando uma pessoa é contaminada por um dos 4 vírus torna-se imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi contaminado. Se voltar a ter dengue, dessa vez um dos outros 3 tipos do vírus, há uma probabilidade maior que a doença seja mais grave que a anterior, mas não é obrigatório que aconteça. A classificação 1, 2, 3 ou 4 não tem qualquer relação com a gravidade da doença, diz respeito à ordem da descoberta dos vírus. Cerca de 90% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente contaminadas por um dos quatro tipos de vírus

Progressão e Sintomas

O período de incubação é de três a quinze dias após a picada. Dissemina-se pelo sangue (viremia). Os sintomas iniciais são inespecíficos como febre alta (normalmente entre 38° e 40°C) de início abrupto, mal-estar, anorexia (pouco apetite), cefaleias, dores musculares e nos olhos. No caso da hemorrágica, após a febre baixar pode provocar gengivorragias e epistáxis (sangramento do nariz), hemorragias internas e coagulação intravascular disseminada, com danos e enfartes em vários órgãos, que são potencialmente mortais. Ocorre freqüentemente também hepatite e por vezes choque mortal devido às hemorragias abundantes para cavidades internas do corpo. Há ainda petéquias (manchas vermelhas na pele), e dores agudas das costas (origem do nome, doença “quebra-ossos”). A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é o principal sintoma.

Sinais de Alerta da Dengue Hemorrágica

Dor abdominal contínua
Vômitos persistentes
Hipotensão postural
Hipotensão arterial
Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente)
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)
Extremidades frias, cianose
Pulso rápido e fino
Agitação e/ou letargia
Diminuição da diurese
Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia
Aumento repentino do hematócrito
Desconforto respiratório
Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta, acompanhados de evidências de hemoconcentração e plaquetopenia, devem ser reidratados e permanecer sob observação médica até melhora do quadro

Diagnóstico

O diagnóstico é feito clinicamente. As pessoas em áreas endêmicas que têm sintomas como febre alta devem consultar um médico para fazer análises sendo que o diagnóstico normalmente é feito por isolamento viral através de inoculação de soro sanguíneo (IVIS) em culturas celulares ou por sorologia esse procedimento é essencial para saber se o paciente é portador do vírus da dengue. A definição da Organização Mundial de Saúde de febre hemorrágica de dengue tem sido usada desde 1975. Todos os quatro critérios devem ser preenchidos:
Febre
Tendência hemorrágica (teste de torniquete positivo, contusões espontâneas, sangramento da mucosa, vômito de sangue ou diarréia sanguinolenta)
Trombocitopenia (<100.000 plaquetas por mm³)
Evidência de vazamento plasmático (hematócrito mais de 20% maior do que o esperado ou queda no hematócrio de 20% ou mais da linha de base após fluido IV, derrame pleural, ascite, hipoproteinemia).

Tratamento

O paciente é aconselhado pelo médico a ficar em repouso e beber líquidos. É importante então evitar a automedicação, porque pode ser perigosa, já que a prescrição médica desaconselha usar remédios à base de ácido acetilsalicílico (AAS), como aspirina ou outros Antinflamatórios não-esteróides (AINEs) normalmente usados para febre, porque eles facilitam a hemorragia. Contudo, caso o nível de plaquetas desça abaixo do nivel funcional mínimo (trombocitopenia) justifica-se a transfusão desses elementos e quanto a outros remédios para a cura, ainda não existem.

Controle do Mosquito

O controle é feito basicamente através do combate ao mosquito vetor, principalmente na fase larvar do inseto. Deve-se evitar o acúmulo de água em possíveis locais de desova dos mosquitos. Quanto à prevenção individual da doença, aconselha-se o uso de janelas teladas, além do uso de repelentes.É importante tratar de todos os lugares onde se encontram as fases imaturas do inseto, neste caso, a água. O mosquito da dengue coloca seus ovos em lugares com água parada limpa. Embora na fase larval os insetos estejam na água, os ovos são depositados pela mãe na parede dos recipientes, aguardando a subida do nível da água para eclodirem. Pesquisas recentes mostraram que o uso de borra de café nos locais de potencial proliferação de larvas é extremamente eficiente na aniquilação do mosquito. Cientistas da UNESP de São José do Rio Preto - Estado de São Paulo, descobriram que a larva do Mosquito da Dengue pode ser combatido através de borra de café, já utilizada. Apenas 500 microgramas são necessários para matar a larva do mosquito transmissor, sendo sugerida a utilização de 2 colheres dessa borra para cada meio copo d'água. Um dos principais problemas no combate ao mosquito é localizá-lo. Atualmente, o Ministério da Saúde Brasileiro utiliza o Índice Larvário, um método antigo, do início do século XX, cujas informações são pouco confiáveis e demoradas. Recentemente, cientistas da Universidade Federal de Minas Gerais desenvolveram um método de monitoramento do mosquito utilizando armadilhas, produto atraente, computadores de mão e mapas georeferenciados. O sistema, chamado M.I. Dengue, permite localizar rapidamente mosquitos nas áreas urbanas, permitindo ações de combate apenas nas áreas afetadas, com aumento da eficiência e economia de recursos.

Desenvolvimento de Vacinas

Ainda não há vacinas comercialmente disponíveis para a dengue, mas a comunidade científica internacional e brasileira está trabalhando firme neste propósito. A dengue, com quatro vírus identificados até o momento, é um desafio para os pesquisadores, pois a sua vacina é mais complexa que as demais. É necessário fazer uma combinação de todos os vírus para que se obtenha um imunizante realmente eficaz contra a doença. Pesquisadores da Tailândia estão testando uma vacina para a dengue em 3.000-5.000 voluntarios humanos após terem obtido sucesso em testes com animais e em um pequeno grupo de voluntários humanos. Diversas outras vacinas candidatas estão entrando na fase I ou fase II das pesquisas. Estima-se que deve-se ter um imunizante contra a dengue dentro dos próximos anos. O Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro anunciou que em 2012 estará disponível uma vacina para os quatro tipos de dengue.